alteraciones de la conciencia

INTRODUCCION
Aunque puedan parecer términos equiparables y en muchos casos puedan compartir etiologías comunes, incluso las actuaciones diagnóstico-terapéuticas sean similares, al menos fisiopatológicamente deben distinguirse.
El síndrome confusional agudo (SCA)se caracteriza por una pérdida en la capacidad de atención que es la que va a generar el resto de la sintomatología del cuadro.
Por el contrario el coma es un trastorno en el nivel de conciencia, término difícil de definir  pero lo podríamos resumir como aquél que nos permite conocernos (y diferenciarnos) a nosotros  mismos y a nuestro entorno.
En general el cuadro confusional va a generarse por una afectación difusa de la corteza cerebral mientras que el coma se desarrolla por afectación progresiva en estructuras mediales del sistema nervioso central implicadas en el mantenimiento de la conciencia
El abordaje de un paciente con SCA y coma debe ser  ordenado, rápido y eficaz pues en general puede ser de causa reversible pero si no se actua de esta manera puede dejar secuelas permanentes o llevar a la muerte en poco tiempo.

SIINDROME CONFUSIONAL
Al enfrentarse a este tipo de pacientes en primer lugar deberemos realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden confundirse, como deterioro cognitivo , trastornos psiquiátricos , estados de cautiverio o mínima consciencia  o catatonia
El SCA se presenta con una fenomenología clínica y exploratoria muy particular  y tiene una etiología muy concreta , de hecho hay algunas entidades ya sea relacionadas  o no con el alcohol cuya única manifestación puede ser la confusión.
Para llegar a un adecuado diagnóstico es recomendable la estandarización de pruebas complementarias  y de escalas diagnósticas específicas para el proceso [s.3.9]
Una vez realizado el procedimiento  diagnóstico, deberemos establecer el tratamiento más adecuado de manera individualizada.

COMA
A diferencia del síndrome confusional, que podemos considerarlo como una urgencia, el cuadro de coma debe ser tratado como una auténtica emergencia médica, es por ello por lo que debemos realizar una evaluación rápida inicial y establecer unas normas terapéuticas generales que pueden revertir de manera inmediata algunos comas de origen tóxico metabólico y que en ningún caso van a empeorar el pronóstico de cualquiera de las otras entidades.
Una vez finalizado este proceso inicial procederemos a un examen general  y una exploración neurológica  minuciosas.
Los hallazgos de exploración nos sugerirán posibilidades diagnósticas  según existan o no déficits neurológicos focales o anomalías estructurales en las exploraciones complementarias  y nos permitirán establecer un pronóstico
Finalmente además de las medidas generales deberemos procurar una serie de terapias en caso de aparición de complicaciones típicas como la hipertensión intracraneal
En muchas ocasiones el coma evolucionará de manera insatisfactoria a una muerte encefálica , estableciendose la posibilidad de donación de órganos basándose en una serie de criterios estrictos.

CONSCIENCIA
Estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de sí mismo y su entorno. Las alteraciones del nivel de consciencia pueden ser de dos tipos:

*Alteración en los contenidos de la consciencia: comprende las funciones mentales cognitiva y afectiva:

   parciales: por lesiones focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia)

  globales: hablándose de demencia cuando el curso es crónico y de síndrome confusional si es desarrollo es agudo (horas o semanas); suele acompañarse de disminución del nivel de consciencia.

* Alteración en el nivel de consciencia o alerta: constituyen clínicamente un espectro continuo de estados en el que se distinguen con fines descriptivos cuatro situaciones puntuales:

- Alerta: es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueño fisiológico (fácilmente despertable). Nivel de despertar completamente normal.

- Obnubilación o letargo: se trata de una reducción leve o moderada del estado de alerta en la que lo más destacado es un defecto en la atención (el paciente se distrae fácilmente durante la exploración, con tendencia a malinterpretar las percepciones sensoriales), acompañado generalmente por respuestas lentas a la estimulación, con cierto grado de bradipsiquia y somnolencia diurna excesiva, que puede alternar con agitación nocturna (inversión del ciclo vigilia-sueño).
Un grado más avanzado y permanente es el estado de confusión, caracterizado además de lo anteriormente descrito, por desorientación témporo-espacial prácticamente constante y percepción errónea de estímulos sensoriales más acusada, con frecuentes alucinaciones, fundamentalmente visuales. Pueden alternarse periodos de lucidez y episodios delirantes en los que aparecen alucinaciones complejas, similares a las ensoñaciones, que suelen experimentarse con terror.
El síndrome confusional es especialmente llamativo en trastornos tóxico-metabólicos del Sistema Nervioso Central (SNC) y en infecciones sistémicas o del SNC. Ciertas formas de status epiléptico no convulsivo que afectan al sistema límbico pueden provocar un cuadro clínicamente superponible.

- Estupor: el sujeto está permanentemente dormido y sólo se consigue obtener de él algún tipo de respuesta (no más de un gruñido, alguna palabra incoherente o la ejecución de una orden sencilla) mediante estímulos vigorosos generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar la estimulación, el enfermo recae inmediatamente en un estado de sueño profundo con ausencia de respuestas. La mayoría de los pacientes estuporosos tienen una disfunción cerebral orgánica difusa, aunque casos de esquizofrenia catatónica, depresión grave e incluso, en ocasiones excepcionales, el sueño fisiológico profundo, pueden parecerse al estupor de causa estructural.

- Coma: es un estado de falta de respuesta a cualquier tipo de estímulo, sea cual sea su modalidad o intensidad, capaz de despertar al sujeto. Es, por lo tanto, el grado más profundo de disminución de los dos componentes de la consciencia. Subtipos:

1. Estado vegetativo persistente : pacientes completamente inconscientes pero con apertura espontánea ocular durante períodos cíclicos de despertar. Muchos pacientes muestran expresiones faciales, vocalizaciones (sonidos, no palabras) y movimientos que pueden ser malinterpretados por los observadores.
2. Estado de mínima consciencia  :pacientes con severa alteración de la consciencia pero que no cumplen criterios de estado vegetativo persistente. Pueden ocasionalmente mostrar movimientos y respuestas gestuales o verbales inteligibles, sonrisa y llanto en respuesta a sonidos o imágenes evocadores, localizar, fijarse y seguir objetos.
3. Muerte cerebral: cuyos criterios incluyen: coma, apnea y ausencia de reflejos troncoencefálicos.
4. Hay numerosos estados que pueden confundirse con el coma: parálisis completa (síndrome “locked-in”), mutismo acinético, delirium y catatonia.